河南孟州：织牢织密医保基金监管网

       本报讯（记者薛玉、贾黎明）为切实管好参保群众的“救命钱”，确保医保基金安全运行，孟州市医保局多举措加强外伤报销管理工作，有效避免医保基金“跑冒滴漏”，提高医保基金使用效率，织牢织密基金监管网。

未雨绸缪关口前移。出台《孟州市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》，明确意外伤害负面清单，要求医院收治外伤病人时如实记录病人受伤原因、地点、责任情况；公开意外伤害参保医疗费用报销流程图；将外伤管理工作纳入定点医疗机构年终综合考评范围；建立意外伤害管理微信群，及时沟通情况，宣传政策，剖析案例。

实地走访严格把关。深入外伤人员户籍地，走访家属和近邻；通过联系当事人以及事发地有关部门协查等多种途径针对性调查外伤，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势，确保医保基金安全高效使用。今年5月，该局基金监管科收到意外伤害异地住院患者姚某某的报销申请，医疗费用6万余元。执法人员在审核资料中发现姚某某受伤经过有蹊跷，随即到其受伤后首诊医院和走访事故发生地附近村民进行深入调查，得知其有酒后驾车嫌疑。在得到确凿证据后，执法人员与其沟通，宣传外伤管理政策，讲明利害关系。最终，姚某某承认自己是酒后驾车，并主动撤销报销申请。

多方参与共同监督。建立欺诈骗保有奖举报机制，公开举报电话，对核实有效的给予举报人奖励，同时给予骗保人处罚并列入医保失信人员名单。建立与公安交警部门对交通事故涉及第三方责任的信息共享机制，对涉及欺诈骗保的及时移送司法机关，杜绝骗保现象发生。在做好域外伤害调查的基础上，不定期对市内定点单位涉及意外伤害患者的病历、调查结论、费用支出等情况进行抽检。通过聘任的医保社会义务监督员对定点医疗机构、医保经办人员和参保人员同时进行监督，确保意外伤害报销管理工作公平、公正，外伤报销支付符合政策，医保基金使用合理规范。